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不良反映陈诉
1、陈诉人姓名:
2、陈诉人联系电话:
3、陈诉人职业:
4、患者姓名:
5、患者衴uan:
6、患者年岁:
岁
7、患者有无过敏史:
8、患者有无肝病史、肾病史或家族史:
9、所用药品的名称:
10、所用药品的规格:
11、所用药品的批号：
12、所用药品的上市允许持有人名称：
13、原患疾病名称:
（填报说明：原患疾病是指使用本药品举行治疗的疾病）
14、原患疾病开shi日期：
年
月
日
15、陈诉时是否已康复:
16、逐日用药ci数:
17、每ci用药量:
18、开shi用药日期:
年
月
日
19、停药日期:
年
月
日
20、是否同时使用其他药品:
药品名称:
产物批号:
药品上市允许持有人名称:
21、不良反映名称:
22、不良反映发生时间:
年
月
日
23、不良反映竣事时间:
年
月
日
24、不良反映形貌:
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